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解約希望日		※日付の選択肢がない場合（過去等）は「備考欄」へご入力ください
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部屋番号		号室
お名前		例）鈴木　太郎
フリガナ		例）スズキ　タロウ
メールアドレス		例）taro@xxxx.co.jp
確認のためもう一度		例）taro@xxxx.co.jp
電話番号		例）0364356211 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
携帯電話番号		例）09012345678 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
FAX番号		例）0364356212 ※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
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