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ブロードマンション利用申込フォーム(新規・追加・変更)

新規:下記「ブロードバンドマンション利用規定」を承諾し、
下記の通り「ブロードバンドマンション」の利用申込みをします。
追加:追加サービスの利用申込みをします。
変更:お支払方法の変更を依頼します。

お支払い方法

毎月管理費からインターネット使用料が引落されるお客様は、
オプションお申込時のみ決済方法が必要になります。
クレジットカードか口座引落のどちらかを選択して下さい。
口座引落の場合、別途所定の書面(アプラス口座振替依頼書)を、お送り致します。

基本種別選択 必須
申込年月日 必須
入居年月日(予定) 必須
マンション名 必須 例)BBMマンション新橋
※マンション名は省略せず、正確にご記入下さい
部屋番号 必須 号室
利用開始希望日  
お名前 必須 例)鈴木 太郎
フリガナ 必須 例)スズキ タロウ
メールアドレス 必須 例)taro@xxxx.co.jp
確認のためもう一度 必須 例)taro@xxxx.co.jp
電話番号 必須 例)0364356211
※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
携帯電話番号   例)09012345678
※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
FAX番号   例)0364356212
※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
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