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インターネットのお申込み

下記「ブロードバンドマンション利用規定」若しくは「オプションインターネットサービス利用規定」を承諾し、下記の通り「ブロードバンドマンション」及び、「オプションプランIPv6プラス」の利用申込みをします。

基本種別選択 必須
申込みプラン 必須

※現場調査に最大1か月ほど頂戴する場合がございます
申込年月日 必須
入居年月日(予定) 必須
マンション名 必須 例)BBMマンション新橋
※マンション名は省略せず、正確にご記入下さい
部屋番号 必須 号室
利用開始希望日  
お名前 必須 例)鈴木 太郎
フリガナ 必須 例)スズキ タロウ
メールアドレス 必須 例)taro@xxxx.co.jp
確認のためもう一度 必須 例)taro@xxxx.co.jp
電話番号 必須 例)0364356211
※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
携帯電話番号   例)09012345678
※ハイフン抜きの半角で入力して下さい
FAX番号   例)0364356212
※ハイフン抜きの半角で入力して下さい

お支払い方法

毎月管理費からインターネット使用料が引落されるお客様は、
オプションお申込時のみ決済方法が必要になります。
クレジットカードか口座引落のどちらかを選択して下さい。
口座引落の場合、別途所定の書面(アプラス口座振替依頼書)を、お送り致します。

支払い方法 必須
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